Телефон:
+7 (499) 909-86-94
E-mail: info@autismexpert.ru
help@autismexpert.ru
Адрес: Москва,
ул. Лескова, 6Б
Режим работы:
понед. - вскр. (с 9:00 до 19:00)
vk facebook
youtube
uk

oplata250ЗАПОЛНИТЬ АНКЕТУ ДЛЯ ЗАПИСИ НА ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР / КОНСУЛЬТАЦИЮ / ИНТЕНСИВ

Вы можете записаться на первичный осмотр для составления программы медицинского и педагогического сопровождения, либо записаться на консультацию к ведущим специалистам центра.
Стоимость первичного осмотра 1 500 рублей.
Также мы проводим интенсивные курсы реабилитации и лечения для детей, проживающих в других регионах (от двух недель и более).
Для этого необходимо заполнить Анкету для записи на первичный осмотр / консультацию / интенсив, указав общую информацию и Ваш запрос (занятия, консультация у специалиста определенного направления, интенсивный курс).
После получении онлайн анкеты, наши администраторы с Вами свяжутся. При возникновении каких-либо вопросов Вы можете связаться с нами по телефону +7 (499) 909-86-94 (10:00-19:00)
Осмотр ведут несколько специалистов нашего центра: врачи, педагоги, психологи, клинические психологи, дефектологи.
Составляется индивидуальная программа занятий в Центре, общие рекомендации по развитию ребенка.
Программа реабилитации согласуется с родителями по времени и дням недели, далее ребенок ставится в расписание на занятия и консультации.

Раздел I. (Заполняется родителями).
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ.




Дата заполнения:

Напишите дату.

ФИО ребенка:
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Полная дата рождения:
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Возраст на момент заполнения анкеты:
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Адрес проживания (Пожалуйста, укажите: область, город, улица, дом, квартира, домашний телефон;
для Москвы дополнительно - административный округ и ближайшая станция метро)
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Ф.И.О. мамы

Please write a subject for your message.

Мобильный телефон мамы

Неверный ввод

Электронная почта мамы:

Please let us know your email address.

Ф.И.О. папы

Please write a subject for your message.

Мобильный телефон папы

Неверный ввод

Электронная почта папы:

Please let us know your email address.

Официальный диагноз:

Please let us know your message.

Сведения об инвалидности (если инвалидность ребёнку оформлена, пожалуйста, укажите: серию и номер справки, дату первичного установления инвалидности и дату следующего освидетельствования)

Неверный ввод

Что Вас беспокоит в состоянии ребенка?

Неверный ввод

Предпочтительные дни и время для посещения занятий в нашем Центре

Неверный ввод

Цель вашего обращения (отметить нужное)
обязательное поле(*)


Неверный ввод

Особые пожелания и комментарии родителей:

Неверный ввод


БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ


Какая по счету беременность
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Какие по счету роды, наличие братьев, сестер, их возраст на момент осмотра, состояние здоровья
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Возраст матери на момент рождения
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Состояния по триместрам
(токсикоз, инфекции, стрессы, угрозы выкидыша и т.п.)

Неверный ввод

Срок при рождении в неделях
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Способ родов
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Осложнения родовой деятельности:

Неверный ввод

Рост и вес при рождении
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Оценка по шкале Апгар

Неверный ввод

Диагноз при рождении

Неверный ввод

Состояние младенца в ранний период после рождения (1-2 месяц)
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Грудное вскармливание (сколько месяцев)

Неверный ввод


НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ


Семейные заболевания
(по отцовской и материнской линии: хронические, наследственные заболевания)
(обязательное поле)(*)

Неверный ввод

Аллергии
(по отцовской и материнской линии, аллергии у ребенка: на что аллергия?)

Неверный ввод


АНАМНЕЗ


Перенесенные заболевания

Неверный ввод

Перенесенные травмы

Неверный ввод

Прививки

Неверный ввод

Консультации, лечение
(в т.ч. медикаментозное: какие препараты, когда, как долго)

Неверный ввод

Сопутствующие заболевания

Неверный ввод


ИССЛЕДОВАНИЯ


Проведенные исследования
(допплерография, МРТ, ЭЭГ и др. – название, дата)

Неверный ввод

Согласие на обработку персональных данных
в соответствии с 152 ФЗ (обязательное поле)
(*)

Неверный ввод


При визите на первичный прием родителям
необходимо иметь при себе всю медицинскую
документацию на ребенка (выписки, результаты
обследований и анализы)


Перед отправкой Анкеты, пожалуйста, убедитесь,
что Вы заполнили все обязательные поля.








О нашем Центре

Научно-практический центр реабилитации и лечения расстройств аутистического спектра ведет свою работу совместно с Центром реабилитации инвалидов детства «Наш солнечный мир».

Программы и семинары

Мы предлагаем широкий спектр программ и семинаров профессионального обучения для всех групп специалистов, взаимодействующих с расстройствами аутистического спектра.

vk
facebook
 
youtube
   
Яндекс.Метрика