shapka

ЗАПОЛНИТЬ АНКЕТУ ДЛЯ ЗАПИСИ НА ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР / КОНСУЛЬТАЦИЮ / ИНТЕНСИВ

Вы можете записаться на первичный осмотр для составления программы психологического и педагогического сопровождения, либо записаться на консультацию к ведущим специалистам Отделения.
Для этого необходимо заполнить Анкету для записи на первичный осмотр / консультацию / интенсив, указав общую информацию и Ваш запрос (занятия, консультация у специалиста определенного направления, интенсивный курс).
После получения онлайн анкеты, наши администраторы свяжутся с Вами для назначения даты и времени приема.
ОТДЕЛЕНИЕ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ.

Если у Вас возникнут сложности с заполнением и отправкой анкеты, просим Вас позвонить по телефону +7 (495) 125-22-56 (10:00-19:00), либо послать запрос на заполнение анкеты в произвольной форме на адрес info@autismexpert.ru.

Раздел I. (Заполняется родителями).
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ.

ФИО ребенка:

Неверный ввод

Дата рождения в формате дд.мм.гггг

Неверный ввод

Адрес проживания (Пожалуйста, укажите: область, город, улица, дом, квартира, домашний телефон;
для Москвы дополнительно - административный округ и ближайшая станция метро)

Неверный ввод

Ф.И.О. одного из родителей
обязательное поле(*)

Please write a subject for your message.

Мобильный телефон
обязательное поле(*)

Неверный ввод

Электронная почта
(обязательное поле)(*)

Please let us know your email address.

Цель вашего обращения (отметить нужное)
(обязательное поле)(*)







Неверный ввод

Выберите специальность врача







Неверный ввод

Откуда Вы о нас узнали (отметить нужное)
(обязательное поле)(*)






Неверный ввод

Проверочный код (обязательное поле)(*)
Проверочный код <b>(обязательное поле)</b>
Обновить
Неверный ввод

Согласие на обработку персональных данных
в соответствии с 152 ФЗ (обязательное поле)
(*)

Неверный ввод


Пожалуйста, при визите на первичный прием,
возьмите с собой медицинскую документацию ребенка
(Выписки, результаты обследований)


Перед отправкой Анкеты, пожалуйста, убедитесь,
что Вы заполнили все обязательные поля.










Неверный ввод

Программы и семинары

Мы предлагаем широкий спектр программ и семинаров профессионального обучения для всех групп специалистов, взаимодействующих с расстройствами аутистического спектра.

Яндекс.Метрика
×